Therapie mit Antibiotika und Gelenkentfernung 

Protheseninfektionen

Antibiose und Gelenkexplantation

Die Therapie der periprothetischen Infektion ist eine der größten Herausforderungen in der orthopädischen Chirurgie, denn nicht selten führt sie zum Versagen der Prothese.

Diagnostik

Entscheidendes Kriterium für eine erfolgreiche Therapie einer periprothetischen Infektion (PPI) ist eine frühe Diagnosestellung. Sie stellt aber auch die erste Herausforderung dar,  da bis heute keine einheitliche Definition einer PPI existiert (Prof. Dr. C Perka, Ärztlicher Direktor des Centrums für Muskuloskeletale Chirurgie, Charité Berlin, ).

Unter einer periprothetischen Gelenkinfektion versteht man die Infektion des Gewebes um ein in den Körper eingebrachtes Kunstgelenks. Davon können potenziell alle Kunstgelenke (wie zum Beispiel Hüfte, Knie, Ellenbogen und Sprunggelenk) betroffen sein.

Diagnostisch aussagekräftig sind der Schmerzverlauf und der Serummarker C-reaktives Protein. Die Rötung ist nach Aussagen einiger Autoren wenig aussagekräftig.

Rechtlich für die Diagnostik erforderlich ist eine schnellstmögliche Gelenkpunktion mit Aspiration, die auch für die Bestimmung der Zahl der Leukozyten und Neutrophilen unverzichtbar ist. Parallel dazu sollte einerseits die mikrobiologische Untersuchung und andererseits das Labor durchgeführt werden. Eine ggf. vorbestehende Antibiotikatherapie müsse zuvor beendet werden! Zunehmend wird im Zusammenhang mit Protheseninfektionen auch die SOnikation empfohlen.

Durch Sonikation, einem Ultraschallverfahren, können Mikroorganismen schonend von der Oberfläche eines infizierten Implantats entfernt werden. Das Implantat wird in Flüssigkeit getaucht, damit die Ultraschallwellen auf die ganze Implantatoberfläche einwirken können. Nach der Sonikation wird die Flüssigkeit (das Sonikat) für Kulturen angesetzt und kann danach sofort für nachfolgende Analysen benutzt werden. Durch Sonikation wird damit bei nötiger Implantatentfernung eine schnelle Diagnostik vom Ort der Infektion möglich.

Tests wie der Alpha-Defensin-, Leukozytenesterase- oder D-Laktat-Test hätten zwar an Bedeutung zugenommen, aber bisher noch keinen festen Platz im Rahmen der Diagnostik. Die inzwischen billige Genomanalytik könnte dagegen bald an Bedeutung gewinnen.

Gelenkerhalt oder -wechsel?

Ein Gelenkerhalt ist bis maximal 3-4 Wochen nach Infektbeginn möglich. Andernfalls müsse ein ein- bzw. zweizeitiger Wechsel erfolgen. Ist der Patient mit mehreren Prothesen versorgt, dann ist die Behandlung durch Antibiotikagabe mit Erhalt der Prothese keine Therapieoption. Das Vorgehen bei akuter Infektion mit Wechsel der beweglichen Teile, chirurgischem Débridement, Spülung und einer länger als 6 Wochen anhaltenden Antibiotikatherapie birgt ein 50:50-Risiko für einen Fehlschlag, im Falle von Problemkeimen sogar ein noch höheres. Generell sei der einzeitige Wechsel die beste Lösung, erfordere aber das aggressivste Débridement.

Als Débridement oder Wundtoilette bezeichnet man das medizinische Vorgehen zur Entfernung von infiziertem, geschädigtem oder abgestorbenem (nekrotischem) Gewebe aus Geschwüren, Verbrennungs- und anderen Wunden oder bei Organzerfall .

Als weiterer kritischer Punkt bei PPI gilt das adäquate "Totraum-Management", das traditionell durch Zement oder Spacer erfolgte, heute eher durch ABC oder Lappenplastik. Bisher ist nicht geklärt, welche Vorgehensweise am besten geeignet ist.

Quellen:

• Der Text basiert auf Vorträgen zum DeutschenKongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU), 24. - 27. Oktober 2017, Berlin
  Zitiert wird Prof. Dr. Carsten Perka, Ärztlicher Direktor des Centrums für Muskuloskeletale Chirurgie, Charité Universitätsmedizin, Berlin
  Alle Berichte vom DKOU 2017 finden Sie im Kongressdossier.